На главную

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 31 марта 2008 г. N СЭД-33-01-01-95

О РЕГЛАМЕНТЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЮ

В целях реализации Указа губернатора Пермской области от 07.07.2005 N 108 "Об оказании отдельным категориям граждан медицинской помощи по зубопротезированию в рамках программы добровольного медицинского страхования" в связи с осуществлением территориальными управлениями Министерства социального развития Пермского края (далее - Министерство, территориальные управления Министерства) ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной федеральным законодательством, законодательством Пермской области, Пермского края, приказываю:

1. Утвердить регламент оказания медицинской помощи по зубопротезированию отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным и региональным законодательством (далее - Регламент), согласно приложению к настоящему Приказу.

2. Руководителям территориальных управлений Министерства организовать работу по осуществлению добровольного медицинского страхования отдельных категорий граждан с целью оказания им услуг по зубопротезированию в соответствии с Регламентом.

3. Признать утратившим силу Приказ департамента социального развития Пермской области от 14.07.2005 N 255 "О порядках оказания в рамках программы добровольного медицинского страхования медицинской помощи по зубопротезированию отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным и региональным законодательством".

4. Настоящий Приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2008.

5. Начальнику организационного отдела Министерства Ясыревой И.Н. обеспечить опубликование настоящего Приказа в средствах массовой информации за исключением приложений 2, 3, 4, 5 к Регламенту.

6. Начальнику отдела делопроизводства Министерства Кулевой Л.В. обеспечить:

6.1. ознакомление заместителей министра, руководителей структурных подразделений Министерства Гаяновой Э.Р., Головизниной И.В., Костиной Е.Ю., Косожихиной Е.И., исполнительного директора государственного учреждения "Пермский областной фонд социальной поддержки населения" Ермолова В.М., руководителей территориальных управлений Министерства с настоящим Приказом под подпись;

6.2. направление настоящего Приказа в соответствующие органы и организации согласно пункту 1 Приказа Министерства от 08.02.2007 N 45 "Об обеспечении единого правового пространства".

7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра, начальника управления социальной помощи и поддержки Министерства Лузина Е.Н.

Министр

Е.В.БЕРБЕР

Приложение

к Приказу

Министерства социального

развития Пермского края

от 31.03.2008 N СЭД-33-01-01-95

РЕГЛАМЕНТ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ОТДЕЛЬНЫМ

КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ

ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ И РЕГИОНАЛЬНЫМ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

I. Общие положения

Настоящий Регламент оказания медицинской помощи по зубопротезированию отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ежемесячных денежных выплат (далее - ЕДВ) в соответствии с федеральным и региональным законодательством (далее - Регламент), определяет порядок:

добровольного медицинского страхования для оказания отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ЕДВ в соответствии с Законом РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", федеральными законами "О ветеранах", "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне", Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска", медицинской помощи по зубопротезированию;

добровольного медицинского страхования по зубопротезированию отдельных категорий граждан, имеющих право на оказание медицинской помощи по зубопротезированию в соответствии с законами Пермской области "О социальной поддержке пенсионеров, имеющих большой страховой стаж", "О социальной поддержке отдельных категорий населения Пермской области";

внесения страховых взносов гражданами, имеющими право на получение ЕДВ в соответствии с федеральным законодательством;

удержания страховых взносов из сумм ЕДВ, предоставляемых гражданам за счет средств бюджета Пермского края;

получения медицинской помощи по зубопротезированию.

II. Порядок добровольного медицинского страхования по зубопротезированию отдельных категорий граждан, имеющих право на получение ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным и региональным законодательством

2.1. Для оказания медицинской помощи по зубопротезированию в рамках программы добровольного медицинского страхования (далее - Программа) гражданин, относящийся к одной из категорий, указанных в пункте 1.1 Регламента (далее - Гражданин), обращается в филиал или представительство страховой компании (далее - Страховщик), с которой заключен договор добровольного медицинского страхования (далее - договор ДМС), расположенные по месту жительства (регистрации по месту жительства) Гражданина.

2.2. При обращении Гражданина к Страховщику специалист последнего принимает у Гражданина следующие документы;

а) заявление в 2 адреса: Пермского областного фонда социальной поддержки населения (далее - Страхователь) и территориального управления Министерства социального развития Пермского края по месту жительства Гражданина (далее - территориальное управление, Министерство, Заявление) с просьбой о заключении в отношении Гражданина договора ДМС с целью получения услуги по зубопротезированию и об обязательстве перечисления им либо удержания с него страховых взносов (приложение 1 к Регламенту);

б) паспорт или документ, его заменяющий;

в) документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки по категории, по которой предоставляется ЕДВ.

2.3. Специалист Страховщика:

2.3.1. принимает у Гражданина Заявление и иные документы, указанные в пункте 2.2 Регламента, на период действия страхования с 1 января следующего года - в период с 1 июля по 31 октября текущего года;

2.3.2. проверяет сведения, указанные в документах, делает копии представленных документов, заверяет их, оригиналы документов, указанных в подпунктах "б" и "в" пункта 2.2 Регламента, возвращает Гражданину;

2.3.3. в момент подачи Гражданином Заявления сообщает ему о порядке и объеме получения услуг в рамках Программы, о порядке внесения страховых взносов, дате получения у Страховщика Страхового медицинского полиса добровольного медицинского страхования (далее - Полис) и направления Страховщика на получение медицинских услуг по зубопротезированию с указанием наименования и местонахождения медицинской организации (далее - Направление);

2.3.4. в течение двух рабочих дней после окончания срока подачи Гражданами документов передает в территориальное управление копии документов, указанных в пункте 2.2 Регламента;

2.3.5. в течение пяти рабочих дней после дня окончания срока подачи Гражданами документов передает Страхователю Заявления с разделением по каждому муниципальному образованию (в городе Перми - по районам) и копии документов, указанных в подпунктах "б", "в" пункта 2.2 Регламента.

2.4. Территориальное управление:

2.4.1. вводит в базу данных регионального регистра лиц, имеющих право на получение мер государственной социальной помощи и поддержки (далее - регистр), сведения из Заявления (дата подачи заявления, сверка паспортных данных и право гражданина на получение ЕДВ);

2.4.2. формирует протокол о регистрации Заявления (далее - Протокол) (приложение 2 к Регламенту);

2.4.3. подшивает Протокол в личное дело Гражданина, находящееся в территориальном управлении;

2.4.4. в течение семи календарных дней после дня поступления от Страховщика Заявлений и копий иных документов, указанных в пункте 2.2 Регламента, формирует и направляет Страхователю список Граждан, подавших Заявление (с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, населенного пункта места жительства, с указанием деревни (села), ПГТ, города, района, муниципального образования, в г. Перми - района), адреса регистрации по месту жительства, наименования, серии (при наличии), номера, даты выдачи документа, подтверждающего право на получение мер социальной поддержки по категории, по которой предоставляется ЕДВ (приложение 3 к Регламенту).

2.5. Страхователь не позднее тридцати календарных дней после дня получения от Страховщика последнего Заявления передает последнему общий список застрахованных по Договору ДМС (далее - Список) с разбивкой по каждому муниципальному образованию (в городе Перми - по каждому району) с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, населенного пункта места жительства (с указанием деревни (села), ПГТ, района, муниципального образования, в г. Перми - района), адреса места жительства, наименования, серии (при наличии), номера, даты выдачи документа, подтверждающего право на получение мер социальной поддержки по категории, по которой предоставляется ЕДВ.

2.6. Если до получения услуг по зубопротезированию Гражданин:

2.6.1. умер - Страхователь извещает об этом Страховщика, и в отношении Гражданина прекращается действие Договора;

2.6.2. изменил основание для получения ЕДВ - Страхователь - в случае приобретения нового основания для получения ЕДВ:

из средств бюджета Пермского края - организует в отношении него удержание из суммы ЕДВ в соответствии с разделом IV Регламента;

из средств федерального бюджета - организует перечисление страховых взносов на расчетный счет Страхователя в соответствии с разделом III Регламента;

2.6.3. утратил право на получение ЕДВ либо выехал на постоянное место жительства за пределы Пермского края - Страхователь по истечении трех месяцев, следующих за месяцем прекращения предоставления ЕДВ, направляет Гражданину письменное извещение о прекращении действия в отношении него договора ДМС с уведомлением, что уплаченная ранее страховая премия подлежит возврату Гражданину за вычетом реально понесенных Страховщиком расходов на реализацию договора ДМС. В случае добровольного внесения Гражданином оставшейся невыплаченной части страховой премии до истечения трех месяцев, следующих за месяцем прекращения предоставления ЕДВ, договор ДМС не расторгается.

2.7. При расторжении в отношении Гражданина договора ДМС после получения им услуг по зубопротезированию в случае, если Гражданин умер (признан судом безвестно отсутствующим или объявлен умершим), при выезде Гражданина на постоянное место жительства за пределы Пермского края Страхователь выплачивает Страховщику оставшуюся невыплаченной Гражданином часть страховой премии.

С целью оформления документов для выплаты Страхователем в пользу Страховщика оставшейся невыплаченной части страховой премии территориальное управление к 18-му числу месяца, следующего за месяцем, в котором произошли события, указанные в абзаце 1 настоящего пункта, направляет Страхователю письменное извещение о расторжении в отношении Гражданина договора ДМС с указанием:

2.7.1. при выезде на постоянное место жительство за пределы Пермского края - территории, куда переехал Гражданин;

2.7.2. при утрате права на получение ЕДВ - даты утраты Гражданином права на получение ЕДВ;

2.7.3. в случае смерти Гражданина - даты и регистрационного номера записи о смерти Гражданина в книге актов гражданского состояния органа записи актов гражданского состояния Пермского края либо заверенную копию свидетельства о смерти;

2.7.4. в случае признания Гражданина судом безвестно отсутствующим или объявления его умершим - заверенную копию решения суда.

2.8. Если после получения услуг по зубопротезированию Гражданин:

2.8.1. изменил основание для получения ЕДВ - Страхователь - в случае приобретения нового основания для получения ЕДВ:

за счет средств бюджета Пермского края - организует в отношении него удержание из суммы ЕДВ в соответствии с разделом IV Регламента;

за счет средств федерального бюджета - организует перечисление страховых взносов на расчетный счет Страхователя в соответствии с разделом III Регламента;

2.8.2. умер либо вступило в силу решение об объявлении его умершим или о признании его безвестно отсутствующим - Страхователь извещает об этом Страховщика, и в отношении Гражданина действие Договора ДМС прекращается с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступила смерть либо вступило в силу решение суда об объявлении Гражданина умершим или о признании его безвестно отсутствующим; Страхователь организует перечисление оставшейся невыплаченной Гражданином части страховой премии за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Пермского края;

2.8.3. утратил право на получение ЕДВ, то он обязан добровольно внести на счет Страхователя в течение трех месяцев, следующих за месяцем прекращения предоставления ЕДВ, оставшуюся невыплаченной им часть страховой премии. При отказе Гражданина от внесения в добровольном порядке оставшейся невыплаченной им части страховой премии Страхователь направляет Гражданину письменное извещение о прекращении действия в отношении него договора ДМС, начиная с месяца, следующего за месяцем прекращения предоставления ЕДВ, и осуществляет взыскание оставшейся невыплаченной Гражданином части страховой премии в судебном порядке;

2.8.4. выехал на постоянное место жительства в другой субъект Российской Федерации, то он добровольно может внести на счет Страхователя в течение трех месяцев, следующих за месяцем, в котором Гражданин был снят с регистрационного учета, оставшуюся невыплаченной часть страховой премии. При отказе Гражданина от внесения в добровольном порядке оставшейся невыплаченной части страховой премии Страхователь организует перечисление оставшейся невыплаченной части страховой премии за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Пермского края, направляет Гражданину письменное извещение о прекращении действия в отношении него договора ДМС, начиная с месяца, следующего за месяцем уплаты последнего страхового взноса, и осуществляет взыскание оставшейся невыплаченной Гражданином части страховой премии в судебном порядке;

2.8.5. выехал на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, то Страхователь организует перечисление оставшейся невыплаченной Гражданином части страховой премии за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Пермского края.

2.9. Гражданин не имеет права в одностороннем порядке досрочно расторгнуть договор ДМС, кроме случаев, указанных в пунктах 2.6.3, 2.8.3-2.8.5.

2.10. Для досрочного расторжения договора ДМС в одностороннем порядке Гражданин представляет в территориальное управление следующие документы:

2.10.1. при выезде на постоянное место жительство за пределы Пермского края - копию паспорта с отметкой о снятии с регистрационного учета и заявление с указанием территории (при наличии нового адреса места жительства), куда переезжает Гражданин;

2.10.2. при утрате права на получение ЕДВ - заявление с указанием даты утраты Гражданином права на получение ЕДВ;

2.11. При досрочном прекращении договора ДМС в случае ликвидации Страховщика согласно законодательству Российской Федерации, вступления в законную силу судебного решения о признании договора ДМС недействительным, по соглашению сторон в связи с изменениями в законодательстве РФ и невозможности одной из сторон выполнять свои обязательства по договору ДМС, страховая премия подлежит возврату Застрахованному за вычетом реально понесенных Страховщиком расходов по договору ДМС.

2.12. Порядок внесения страховых взносов гражданами, имеющими право на получение ЕДВ в соответствии с федеральным законодательством, определяется разделом III Регламента.

2.13. Порядок удержания страховых взносов из сумм ЕДВ, предоставляемых гражданам за счет средств бюджета Пермского края, определяется разделом IV Регламента.

III. Порядок внесения страховых взносов гражданами, имеющими право на получение ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным законодательством

3.1. Ежемесячно:

3.1.1. территориальное управление не позднее 25-го числа месяца, предшествующего месяцу оплаты страховых взносов, проверяет наличие права Граждан, включенных в список Застрахованных, на получение ЕДВ путем сверки данных списка Застрахованных с информацией базы данных регистра и передает уточненный список граждан, подавших заявление и имеющих право на получение ЕДВ, Страхователю (приложение 4 к Регламенту);

3.1.2. Страхователь проверяет факт внесения Гражданином, включенным в список Застрахованных, очередного страхового взноса на расчетный счет Страхователя, выявляет умерших Граждан, Граждан, у которых изменилась категория, являющаяся основанием для получения ЕДВ, Граждан, утративших право на получение ЕДВ, Граждан, выехавших на постоянное место жительства за пределы Пермского края.

3.2. Гражданин в течение трех рабочих дней после начала срока действия договора ДМС перечисляет первый страховой взнос на расчетный счет Страхователя путем перечисления суммы страхового взноса через банк либо объект почтовой связи.

3.3. Перечисление страхового взноса осуществляется за счет Гражданина.

3.4. Перечисление суммы страхового взноса может осуществляться следующими способами (по выбору Гражданина):

3.4.1. Гражданин в банке, через который он получает ЕДВ, пишет заявление о ежемесячном удержании из нее суммы страхового взноса в течение 36 календарных месяцев с начала срока действия договора ДМС со сроком перечисления суммы страхового взноса на расчетный счет Страхователя не позднее 1-го числа месяца, за который вносится платеж. Срок перечисления первого страхового взноса на расчетный счет Страхователя - не позднее 10-го числа месяца, за который вносится платеж. На расчетном счете Гражданина на указанную дату должна находиться сумма, составляющая размер страхового взноса;

3.4.2. Гражданин ежемесячно в течение 36 календарных месяцев с начала срока действия договора ДМС не позднее 1-го числа месяца, за который вносится платеж, самостоятельно перечисляет сумму страхового взноса на расчетный счет Страхователя через банк либо объект почтовой связи. Срок перечисления первого страхового взноса на расчетный счет Страхователя - не позднее 10-го числа месяца, за который вносится платеж.

3.5. Страхователь не позднее 10-го числа каждого текущего месяца, начиная с первого месяца начала срока действия договора ДМС, в течение тридцати шести календарных месяцев перечисляет на расчетный счет Страховщика страховой взнос за каждого Застрахованного.

3.6. В случае прекращения предоставления Гражданину ЕДВ, либо изменения основания для получения Гражданином меры социальной поддержки в виде получения ЕДВ, либо смерти Гражданина действия Страхователя определяются разделом II Регламента.

IV. Порядок удержания страховых взносов из сумм ежемесячных денежных выплат, осуществляемых гражданам за счет средств бюджета Пермского края

4.1. Ежемесячно:

4.1.1. территориальное управление не позднее 29-го числа месяца, предшествующего месяцу оплаты страховых взносов, передает Список Застрахованных, у которых производится удержание из сумм ЕДВ, Страхователю (приложение 5 к Регламенту);

4.1.2. Страхователь формирует и направляет в территориальное управление не позднее 30-го числа месяца, предшествующего месяцу оплаты страховых взносов, заявку на удержание средств из сумм ЕДВ (далее - Заявка) с указанием категории Гражданина, по которой предоставляется ЕДВ, количества Граждан и общей суммы страховых взносов, удерживаемых из ЕДВ Граждан;

4.1.3. территориальное управление в течение трех календарных дней после дня получения от Страхователя Заявки перечисляет средства на расчетный счет Страхователя.

4.2. Страхователь не позднее 10-го числа каждого текущего месяца, начиная с первого месяца начала срока действия договора ДМС, в течение тридцати шести календарных месяцев перечисляет на расчетный счет Страховщика страховой взнос за каждого Застрахованного.

4.3. В случае прекращения предоставления Гражданину ЕДВ, либо изменения основания для получения Гражданином меры социальной поддержки в виде получения ЕДВ, либо смерти Гражданина действия Страхователя определяются разделом II Регламента.

V. Порядок получения медицинской помощи по зубопротезированию

5.1. Страховщик с момента начала действия страхования выдает Застрахованному Полис и Направление с указанием названия и местонахождения медицинской организации, разъясняет порядок и объем получения услуг в рамках Программы. Действие страхования начинается со дня, следующего за днем уплаты первого страхового взноса. Полис выдается Застрахованному при наличии его данных в Списке и подтверждения перечисления первого страхового взноса.

5.2. Гражданину запрещается передавать Полис другим лицам.

5.3. После получения у Страховщика Полиса и Направления Застрахованный обращается к доверенному врачу медицинской организации в указанные в Направлении дату и время (доверенный врач назначается руководителем медицинской организации).

5.4. С согласия Страховщика и исходя из Перечня медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, оказывающих услуги по зубопротезированию в рамках Программы по договорам со Страховщиком, Застрахованный определяет медицинскую организацию для получения услуг по зубопротезированию.

5.5. Документы, предъявляемые Застрахованным при обращении в медицинскую организацию:

- Полис;

- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность,

- Направление.

5.6. Пункты 2.8.3-2.8.5, 2.9 Регламента распространяются на Граждан, в отношении которых заключен договор ДМС с началом срока действия не ранее 01.01.2009.

Приложение 1

к Регламенту

 В пермский областной фонд социальной поддержки населения
 В ______________________________________________________
 ________________________________________________________
 (наименование территориального управления Министерства
 социального развития Пермского края)
 от _____________________________________________________
 (Ф.И.О. полностью)
 Паспорт серии ________ N _____________ выдан ___________
 __________________________, дата выдачи __.__.__________
 Категория, по которой предоставляется ежемесячная
 денежная выплата (далее - ЕДВ) ________________________.
 Документ, подтверждающий право на получение мер
 социальной поддержки по категории, по которой
 осуществляется ежемесячная денежная выплата:
 _______________________________________________________,
 серия _________ N ____________, кем выдан ______________
 __________________________, дата выдачи __.__.__________
 Дата рождения ____.____._________
 Адрес: ________________________________________________,
  (район (город), село (ПГТ)
 ул.__________________, дом N ____, корп. ____, кв. ____,
 почт. индекс ______, тел.: дом. ________, раб. _________

 Заявление для лиц, внесенных в федеральный регистр, и лиц,
  внесенных в региональный регистр:

 Прошу:
- заключить в отношении меня, ____________________________________________,
 (Ф.И.О. полностью)
договор добровольного медицинского страхования с __________________________
 (наименование страховой
 медицинской организации)
с целью получения услуги по зубопротезированию;
- в случае увеличения размера ежемесячной денежной выплаты и тарифов на
услуги зубопротезирования пропорционально увеличить в отношении меня
страховую сумму и страховую премию по договору добровольного медицинского
страхования, если это будет предусмотрено законодательством или в
соответствии с ним.
Обязуюсь:
1. при получении услуг по зубопротезированию в случае прекращения основания
для получения мной меры социальной поддержки в виде ежемесячной денежной
выплаты (далее - ЕДВ) внести самостоятельно на счет Пермского областного
фонда социальной поддержки населения в течение трех месяцев, следующих за
месяцем прекращения предоставления ЕДВ, оставшуюся невыплаченной часть
страховой премии;
2. получить страховой полис ДМС;
3. известить представительство/филиал страховой организации по месту
получения полиса ДМС:
- о смене места жительства, номера контактного телефона;
- об изменении основания для получения ЕДВ путем представления документа,
подтверждающего наличие иного основания для получения ЕДВ, и написания
заявления.
Предупрежден, что:
1. в случае представления о себе недостоверных сведений могу быть не
включен в список застрахованных по договору добровольного медицинского
страхования;
2. не имею права в одностороннем порядке расторгнуть договор ДМС;
3. для получения полиса ДМС (для лиц, получающих ЕДВ за счет средств
федерального бюджета) я должен внести первый страховой взнос в размере 50
рублей до 01.01.20___;
4. обращение в медицинскую организацию с целью получения услуги по
зубопротезированию действительно только в период действия страхования со
дня, следующего за днем уплаты первого страхового взноса, по 31.12.20___;
5. стоимость программы составляет 1837 (Одна тысяча восемьсот тридцать
семь) рублей. При первом обращении в медицинскую организацию я могу получить
услуги на сумму 1600 (Одна тысяча шестьсот) рублей согласно договору ДМС,
сумма, использованная сверх лимита (1600 рублей), оплачивается мной в кассу
медицинской организации по ее прейскуранту, действующему на момент оказания
услуги. Оставшаяся сумма 237 рублей может быть использована в течение всего
срока страхования, но по истечении гарантийного срока зубных протезов;
6. в случае получения услуг по зубопротезированию и невнесения
самостоятельно на счет Пермского областного фонда социальной поддержки
населения в течение трех месяцев, следующих за месяцем прекращения
предоставления ЕДВ, оставшейся невыплаченной части страховой премии,
Страхователь имеет право взыскать оставшуюся невыплаченной часть страховой
премии в судебном порядке.

ДЛЯ ЛИЦ, ВНЕСЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕГИСТР: ДЛЯ ЛИЦ, ВНЕСЕННЫХ В РЕГИОНАЛЬНЫЙ РЕГИСТР:
Обязуюсь: ежемесячно с 01.01.20__ по 31.12.20__ Прошу
перечислять сумму в размере 50 (пятьдесят) ежемесячно с 01.01.20__ до 31.12.20__ удерживать
рублей не позднее 1-го числа месяца, за который из ежемесячной денежной выплаты сумму в размере
осуществляется платеж, на расчетный счет 50 (пятьдесят) рублей и перечислять указанные
областного фонда социальной поддержки населения средства как страховые взносы по договору
по следующим реквизитам: ИНН 5906008495, добровольного медицинского страхования в страховую
КПП 590601001, РКЦ г. Пермь,  медицинскую организацию.
р/с 40406810500000000002, БИК 045744000 В случае изменения основания для получения ЕДВ за
Предупрежден, что: 1. оплата услуг банка по счет средств федерального бюджета
обслуживанию счета осуществляется мной; Обязуюсь: ежемесячно с первого месяца, следующего
2. в случае неперечисления мной страховых за месяцем изменения основания для получения ЕДВ,
взносов в течение 2 месяцев договор ДМС в перечислять сумму в размере 50 (пятьдесят) рублей
отношении меня расторгается. В этом случае при не позднее 1-го числа месяца, за который
получении услуг по зубопротезированию осуществляется платеж взноса, на расчетный счет
оставшаяся часть страховой премии должна быть областного фонда социальной поддержки населения
мной уплачена, при отказе от добровольной по следующим реквизитам: ИНН 5906008495,
уплаты может быть взыскана в судебном порядке. КПП 590601001, РКЦ г. Пермь,
В случае изменения основания для получения ЕДВ р/с 40406810500000000002, БИК 045744000.
за счет средств бюджета Пермского края Предупрежден, что: 1. оплата услуг банка по
Прошу обслуживанию счета осуществляется мной;
ежемесячно с первого месяца, следующего за 2. в случае неперечисления мной страховых взносов
месяцем изменения основания для получения ЕДВ, в течение 2 месяцев договор ДМС в отношении меня
с 01.01.20__ до 31.12.20__ удерживать из  расторгается. В этом случае при получении услуг
ежемесячной денежной выплаты сумму в размере по зубопротезированию оставшаяся часть страховой
50 (пятьдесят) рублей и перечислять указанные премии должна быть мной уплачена, при отказе от
средства как страховые взносы по договору добровольной уплаты может быть взыскана в
добровольного медицинского страхования в судебном порядке.
страховую медицинскую организацию.

"____"___________ 200__ г. (дата написания) "____"___________ 200__ г. (дата написания)
__________________________ (подпись) __________________________ (подпись)

К заявлению прилагаются:
1. копия паспорта Застрахованного;
2. копия документа, подтверждающего право на получение мер социальной
поддержки по категории, по которой осуществляется предоставление ежемесячной
денежной выплаты.

Приложение 2

к Регламенту

оказания медицинской помощи

по зубопротезированию отдельным

категориям граждан, имеющим право

на получение ежемесячных денежных

выплат в соответствии с федеральным

и региональным законодательством

Территориальное управление Министерства социального развития Пермского края
по _______________________________________________

 ПРОТОКОЛ О РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ  дата ______________

______________________________________________________
 (Ф.И.О.)

Дата рождения: _______________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Паспорт: ______________________ выдан _____________________________________

Назначенная выплата: ______________________________________________________
По категории: _____________________________________________________________
Удостоверяющий документ: __________________________________________________
На основании заявления N ____________________ от __________________________
сведения внесены в базу данных регионального регистра лиц, имеющих право на
получение мер государственной социальной помощи и поддержки

Руководитель ________________________________ /___________________________/
Специалист __________________________________ /___________________________/

Приложение 3

к Регламенту

оказания медицинской помощи

по зубопротезированию отдельным

категориям граждан, имеющим право

на получение ежемесячных денежных

выплат в соответствии с федеральным

и региональным законодательством

Орган Министерства: Территориальное управление Министерства социального
развития Пермского края по ________________________________________________
Вид выплат: ____________________________________
Вид удержания: _________________________________

 СПИСОК ГРАЖДАН, подавших заявление

 Период удержаний: с __________________ по _________________
  Период подачи заявлений: с __________________ по _________________

----T------T--------T---------------T-----------T---------------T---------------¬
¦ N ¦Ф.И.О.¦ Дата ¦ Населенный ¦ Адрес ¦ Категория, по ¦ Наименование, ¦
¦п/п¦ ¦рождения¦  пункт ¦регистрации¦ которой ¦ серия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (с указанием ¦ по месту ¦предоставляется¦ (при наличии),¦
¦ ¦ ¦ ¦деревни (села),¦жительства ¦ ежемесячная ¦ номер, дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ПГТ, района, ¦ ¦ денежная ¦ выдачи ¦
¦ ¦ ¦ ¦муниципального ¦ ¦ выплата ¦ документа, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ образования, ¦ ¦ ¦подтверждающего¦
¦ ¦ ¦ ¦ в г. Перми - ¦  ¦ ¦ право на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ района) ¦ ¦ ¦ получение ЕДВ ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦  6 ¦ 7 ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+--------+---------------+-----------+---------------+----------------

Руководитель

Исполнитель

Приложение 4

к Регламенту

оказания медицинской помощи

по зубопротезированию отдельным

категориям граждан, имеющим право

на получение ежемесячных денежных

выплат в соответствии с федеральным

и региональным законодательством

Орган Министерства: Территориальное управление Министерства социального
развития Пермского края по ________________________________________________
Вид выплат: ____________________________________
Вид удержания: _________________________________

  Уточненный СПИСОК ГРАЖДАН, подавших заявление
 и имеющих право на получение ЕДВ

 Период удержаний: с __________________ по _________________
 Период подачи заявлений: с __________________ по _________________

----T------T--------T---------------T-----------T---------------T---------------¬
¦ N ¦Ф.И.О.¦ Дата ¦ Населенный ¦ Адрес ¦ Категория, по ¦ Наименование, ¦
¦п/п¦ ¦рождения¦ пункт ¦регистрации¦ которой ¦ серия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (с указанием ¦ по месту ¦предоставляется¦ (при наличии),¦
¦ ¦ ¦ ¦деревни (села),¦жительства ¦ ежемесячная ¦ номер, дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ПГТ, района, ¦ ¦ денежная ¦ выдачи ¦
¦ ¦ ¦ ¦муниципального ¦ ¦ выплата ¦ документа, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ образования, ¦ ¦ ¦подтверждающего¦
¦ ¦ ¦ ¦ в г. Перми - ¦ ¦ ¦ право на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ района) ¦ ¦ ¦ получение ЕДВ ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+---------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+--------+---------------+-----------+---------------+----------------

Руководитель

Исполнитель

Приложение 5

к Регламенту

оказания медицинской помощи

по зубопротезированию отдельным

категориям граждан, имеющим право

на получение ежемесячных денежных

выплат в соответствии с федеральным

и региональным законодательством

 Список
 граждан, у которых производится удержание из сумм ЕДВ

Территориальное управление Министерства социального развития Пермского края
по ________________________________________________________________________

  дата
 ______________

Список по удержаниям за _________________________ (период)

Вид выплат: ______________________________________________
Вид удержания: удержание страховых взносов из ЕДВ

--T---------------T-----------T----------T---------T----------T---------------¬
¦N¦ Фамилия, имя, ¦ Адрес ¦Удержано в¦ Дата ¦ Размер ¦ Размер ¦
¦ ¦ отчество ¦регистрации¦ выбранном¦ начала ¦удержанных¦ невыплаченной ¦
¦ ¦застрахованного¦ по месту ¦ периоде ¦удержания¦ страховых¦части страховой¦
¦ ¦ ¦жительства ¦ (руб.) ¦ ¦ взносов с¦ премии (руб.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ начала ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удержания¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦
+-+---------------+-----------+----------+---------+----------+---------------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦  4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-+---------------+-----------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------------+-----------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------------+-----------+----------+---------+----------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
L-+---------------+-----------+----------+---------+----------+----------------
 Итого: 0,00 0,00 0,00

Руководитель ______________________________________
 М.П.
Специалист ________________________________________

На главную

Страница – http://segrif.myjino.ru/pr95.htm